خود اظهاری بیماری کرونا

مشخصات فردی

نام و نام خانوادگی:*

شماره پرسنلی*

شماره تلفن همراه:*

تاریخ تولد:*

بدون عنوان

سایر:

طی ۱۴ روز گذشته سفر به مکان های آلوده داشته ام؟

توضیحات:

تاریخ سفر:

مکان سفر و شهر های بازدید شده:

در ۱۴ روز گذشته با فرد (یا اعضای خانواده) مشکوک یا تأیید شده عفونت کرونا تماس داشته ام؟

توضیحات: